Word Vriend van Museum Het Schip

Hartelijk dank voor uw steun!
Wij vragen u onderstaande gegevens in te vullen. Uiteraard worden deze veilig verstuurd en strikt vertrouwelijk behandeld.

 

Wat is uw volledige naam?
Wat is uw adres?
Wat is uw postcode en woonplaats?
Graag een e-mailadres invullen.
* Wilt u dit veld in ieder geval invullen?
Ik machtig Museum het Schip om:
Vul alleen een getal in bijv: '50'. Geen cijfers achter de komma. Of gebruik de pijltjes omhoog en omlaag. De jaarlijkse bijdrage is € 45,00 (of een hoger bedrag als u kiest)
tot opzegging jaarlijks af te schrijven van: **
Wat is uw rekeningnummer?
Op welke naam staat de bankrekening?
In welke plaats is de bank van uw rekening gevestigd?
Welke datum en tijd is het nu?
Wij hebben uw toestemming nodig om uw gegevens op te slaan en uw verzoek te verwerken

* Wilt u dit veld in ieder geval invullen?
** U kunt altijd na afschrijving binnen 56 dagen het bedrag terug laten storten

Dit formulier komt tot stand in een beveiligde omgeving. Uw gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld.