Naam:(*)
Wat is uw naam?

Adres:(*)
Wat is uw adres?

Postcode en woonplaats:(*)
Wat is uw postcode en woonplaats?

Eventuele naam duovriend:

Telefoon:

E-mailadres:(*)
Wat is uw e-mailadres?

Ik kies voor de volgende opties:(*)

Voor welke opties kiest u?

Ik machtig Museum het Schip om (minimaal 35 euro)

tot wederopzegging jaarlijks af te schrijven van: **

Rekeningnummer:(*)
Wat is uw rekeningnummer?

Naam rekeninghouder:(*)
Op welke naam staat uw bankrekening?

Plaats rekeninghouder:(*)
Wat is de plaatsnaam van uw bankrekening?

Datum:(*)
Welke dag is het vandaag?

Opmerkingen:

* Wilt u dit veld in ieder geval invullen?
** U kunt altijd na afschrijving binnen 56 dagen het bedrag terug laten storten.